GESTION DES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES LORS D'UN SOIN

• Partager l'information, prévenir l'apparition d'événements indésirables ou à défaut, leur reproduction, contribuer en matière d'aide à la décision
• Permettre la gestion intégrée des risques (plutôt qu'une gestion cloisonnée risque par risque),
• Permettre la connexion entre les risques cliniques et non cliniques,
• Permettre la mise en cohérence des diverses démarches de l'institution (recueil et traitement des événements indésirables, gestion des réclamations et plaintes, suivi des EPP, suivi de certification, diffusion d'indicateurs, suivi et actualisation des plan de crises, etc.)
• Reconnaître les événements indésirables, y réagir et les divulguer

• Renforcer la culture de la sécurité des soins en développant le traitement et le signalement des EIAS (Evènements Indésirables Associés aux Soins

JOURNEE 1

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :

• Comprendre l'intérêt de l'événement indésirable associé aux soins comme une opportunité d'analyse des pratiques et de mise en oeuvre d'une dynamique collective de gestion des risques.
• S'approprier les principes de mise en oeuvre des principaux outils d'analyse systémique d'un événement indésirable et de retour d'expérience en matière d'accidents associés aux soins (quel que soit le cadre institutionnel, RMM, REMED ou autre).
• Comprendre les liens entre analyses effectuées et plan d'action secondaire.
• Repérer à cette occasion les dimensions stratégiques, culturelles, structurelles et techniques conditionnant la réussite de la démarche gestion des risques dans les organisations de santé.
• Repérer les articulations avec d'autres démarches (procédure de certification des établissements de santé, accréditation des médecins,

DEROULEMENT :

Présentation des enjeux, concepts et principes méthodologiques.

Travail en groupes au moyen de 2 études de cas destinées à utiliser les méthodes d'analyse (analyse chronologique, compréhension au moyen de la grille ALARM, traitement des données par arbre des causes), ainsi que les outils visant à définir un plan d'action (identification des solutions possibles, analyse de type « coût-bénéfice », actions de consolidation à mettre en oeuvre, modalités de suivi des résultats).

Présentation collective des travaux réalisés. Débats. Apports pédagogiques complémentaires.

Commande de travaux préparatoires pour J2 (reprise d'événements récents ou semi-récents survenus au sein de l'établissement, porteurs d'enjeux, non ou insuffisamment analysés).

JOURNEE 2 (un mois plus tard)

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :

• Mettre en oeuvre et enrichir le savoir faire méthodologique acquis lors de J1 en analysant des événements survenus dans l'établissement (événements ré-analysés ou événements nouveaux survenus depuis J1).
• Préciser les modalités de conception, de mise en oeuvre et de suivi des plans d'actions associés.
• Préciser les modalités de mise en oeuvre de la démarche au sein de l'établissement dans ses différents aspects (implantation, procédure et charte de fonctionnement, partage de l'information, modalités du retour d'expérience).

DEROULEMENT :

Présentation des travaux, débats, apports complémentaires (mise en oeuvre du plan d'action).

Réflexion sur l'impact en matière de règles de fonctionnement adaptées à formaliser au sein de l'établissement (Commissiondes risques, RMM, etc.) en associant les responsables concernés.

Trois analyses sont présentées (1 EPR et 2 EIG) mettant en évidence 5 situations à risques. Le principe d'un exposé sans délai des travaux aux instances (CME, commission qualité-sécurité des soins) et d'une proposition de plans d'action est posé. Une demande est également faite de pérennisation du groupe en formation pour de nouvelles démarches.

• Intervention de type formation-action.
• Active et participative
• Polycopiés composés de la présentation, des cas pratiques, des fiches techniques nécessaires, d'articles méthodologiques illustrés et de quelques références bibliographiques complémentaires.
• Etude de cas concrets • Réflexion, débat et retours d'expériences

• La formation se réalisera dans des locaux mis à disposition sur site. Une salle aménagée pour accueillir l'ensemble des participants et le formateur, sera mise à disposition à la date prévue.
• L'ensemble du matériel pédagogique est fourni par le prestataire de formation (matériel de projection, supports pédagogiques, et documents pour les stagiaires…).

• Un certificat de réalisation ou une attestation DPC sera délivré.e à chaque participant.

En début de formation : Un Questionnaire préformation permettra au formateur d'apprécier les connaissances des participants. Ces informations seront un des éléments de référence pour la réalisation du bilan de fin de formation.

En cours de formation : Le formateur procède à des évaluations, en fin de modules, afin de vérifier la progression et la satisfaction du groupe.

Bilan de fin de formation : Un Questionnaire post formation permettra au formateur d'établir un bilan de fin de formation.

Par ailleurs, une évaluation générale de la qualité de notre prestation sera faite en présence du formateur, et dans la mesure de leur disponibilité, d'un cadre de l'établissement ou du directeur des soins. Ce bilan a pour objet de recueillir le niveau de satisfaction des participants.

Un certificat de réalisation ou une attestation DPC sera délivré.e à chaque participant.